Az onkológia területén a kivizsgálási-, a terápiás és a rehabilitációs beavatkozások között nincs éles határ, és kijelenthet?, hogy minden rosszindulatú daganatos betegségben szenved? betegnek szüksége van a rehabilitáció valamelyik formájára. Ugyanis az onkológiai gyógyító módszerek (sebészi, sugaras és gyógyszeres kezelés) testileg és lelkileg egyaránt igénybe veszik a betegeket, és az érzelmi-, és segít? kapcsolat fokozottabb működése miatt a hozzátartozókat is.
A daganatos betegek rehabilitációja mindig kétirányú: testi és lelki, és ezt a két folyamatot nem lehet egymástól elválasztani, mivel kölcsönösen feltételezik és kiegészítik egymást. Az összehangolt munkát, és a folyamatos, teherbíró orvos – beteg kapcsolatot igényl? rehabilitáció teremti meg az emberhez méltó élet, valamint a családi és a társadalmi visszailleszkedés lehet?ségét.
**
Az onkológiai rehabilitáció a megállapított betegség közlésének pillanatától kezd?dik, és a beteg gyógyulásáig, illetve életének végéig tart.
Az egyénhez illeszked? onkológiai rehabilitáció folyamán tekintetbe kell venni:
A rehabilitálandó személy egyéniségét, életútját, családi-, társadalmi és kulturális körülményeit,
A betegség okozta testi és lelki tüneteket,
a kivizsgálással kapcsolatos beavatkozások, valamint az alkalmazott onkológiai terápiá/k rövid- és hosszú távú testi, lelki és szociális szöv?dményeit.
A kezel? onkológus és az onkológiai kezel?csoport további tagjainak (patológus, sebész, sugárterápiás szakember, kemoterápiát alkalmazó szakember, ideggyógyász, idegsebész, szakn?vér, dietetikus, gyógytornász, stb.) tevékenysége a betegség megállapítására, a szükséges beavatkozások és kezelések alkalmazására, majd a rendszeres ellen?rzések megvalósítására irányul. Az onkológiai kezel?csoport tagjainak további f? feladatai közé tartozik a betegség okozta panaszok és tünetek, valamint az alkalmazott onkológiai terápia következményeinek, lehetséges szöv?dményeinek megel?zése, illetve elhárítása – a testi rehabilitáció.
A pszichoszociális rehabilitációt a kezel? csapat tagjaként dolgozó klinikai szakpszichológus és/vagy pszichoterapeuta szakvizsgával is rendelkez? pszichiáter és munkatársai (szakn?vér, szociális munkás, logopédus, gondozó lelkész, önkéntes, stb.) egymással és az onkológiai kezel?csoport tagjaival összehangoltan végzik, mindig a beteg egyéni szükségleteinek megfelel?en.
Az adott onkológiai osztály, rehabilitációs egység, ambulancia, szakrendelés, családi otthon kedvez? érzelmi légköre (biztonságos struktúra, jól szervezett m?ködés, barátságos és bizakodó hangulat) alapvet? jelent?ség? a betegek minél jobb testi-lelki közérzetének biztosítása szempontjából, illetve hatással van bármely beavatkozás, terápia sikerességére. Egy-egy intézmény érzelmi környezetét a tudatos (a résztvev?k élet-filozófiája, hivatástudata, motivációja) és a tudattalan lelki elemek (pályaválasztási motiváció, optimizmus/pesszimizmus, saját múltbeli életesemények, stb.) összhatása is alakítja. Krónikus betegség esetén a pszichoszociális rehabilitáció el?bb említett „színtereinek” érzelmi hangulatát az együtt végzett munka kedvez? hatásai mellett a kényes érzelmi egyensúly, a folytonosan, bár hullámzóan megnyilvánuló érzelmi jelenségek, és a rájuk adott reakciók is formálják.
A rehabilitációs folyamat résztvev?i: a beteg, a hozzátartozók és a szakemberek.
Abból kell kiindulnunk, hogy akár frissen diagnosztizált, akár a kezelésének vége felé tartó, illetve tartósan tünetmentes személyr?l van szó, a daganatos kórfolyamat megállapítása, kezelése és ellen?rzése – vagy ezek érzelmileg feldolgozatlan emléke – a betegeket, a hozzátartozókat, és a szakembereket pszichésen és szociálisan is érintik. Éppen ezért az onkológiai betegek pszichoszociális támogatását a lélekgyógyászoknak ki kell terjeszteniük a hozzátartozók lelki sérüléseinek megel?zésére, és szükség esetén kezelésére is. Hazai és nemzetközi vizsgálatok alapján kijelenthet?, hogy a daganatos betegek körülbelül fele a betegséget kísér? lelki és szociális problémákat, tüneteket öner?b?l, illetve jól m?köd? emberi kapcsolatainak segítségével néhány héten belül megoldja. A betegek másik felének negyede – egyébként is nehéz élethelyzete miatt – a szakemberek (kezel?orvos, n?vér, asszisztens, stb.) pszichoszociális támogatására tarthat igényt, míg további 25 %-uk a korábbi pszichológiai/pszichiátriai megbetegedése miatt klinikai szakpszichológus és/vagy pszichiáter közrem?ködését igényli, kedvez? esetben már a daganatos betegség megállapításakor.
A hozzátartozók a betegség megtudása, és a segítés következtében kialakult érzelmi, fizikai és anyagi terhelés miatt kb. 40-60 %-ban pszichoszomatikus tünetekr?l, lelki problémákról számolnak be az ezirányú kutatásokban, tehát figyelmünket, gondozásunkat rájuk is ki kell terjesztenünk.
**
a daganatos betegség megállapítása el?tti életszakaszban valamely lelki tünet, vagy pszichiátriai betegség kialakulása, és nem megfelel? kezelése,
már az onkológiai kórisme megállapítása el?tt kialakult, súlyos, el?rehaladott daganatos betegség,
nem megfelel?en csillapított fájdalom,
a szükséges onkológiai kezelés lehetetlensége,
gyors állapotromlás,
visszaesés,
áttétképz?dés,
második daganatos betegség kialakulása,
súlyos, megoldhatatlannak bizonyuló kapcsolati/családi problémák,
a szükséges fizikai-, és érzelmi támogatás hiányosságai,
nem „elég jól” m?köd? emberi kapcsolatok,
kulturális-, társadalmi-, és anyagi viszonyok megoldatlan nehézsége/i.
A daganatos betegség megállapítása és terápiája a betegekb?l lelki és szociális reakciókat is kiválthat. Ezeket a tüneteket, és kezelésüket a kés?bbiekben részletesen ismertetjük. Amennyiben a pszichoszociális tünetek a kórisme megtudása után, 4-6 hét eltelte után is észlelhet?k, a betegnek, vagy kezel?orvosának, vagy a hozzátartozóknak klinikai szakpszichológus/pszichiáter közrem?ködését szükséges kérnie.
**A betegség lefolyása során a következ? lelki jelenségek és tünetek fordulhatnak el? a rosszindulatú daganatos betegségben szenved?knél, els?sorban az ebb?l a szempontból veszélyeztetett egyéneknél:
**
Az onkológiai sz?rés, és amennyiben szükséges, a rendszeres onkológiai ellen?rzés folyamán az érintett személy feltorlódott stresszr?l, hipochondriás gondolatokról, szorongásról, depresszív tünetekr?l számolhat be. Akaratlan lelki védekezésként a tagadás mechanizmusa jelenhet meg a leggyakrabban: „nincs semmi bajom, felesleges a vizsgálatokkal idegesítenem magam; nem rólam van szó, stb.”.
A kivizsgálás és a diagnózisközlés id?szakában fokozódó bizonytalanságot, érzelmi válság jeleket, szomorúságot, vagy dühösséget tapasztalhatunk a betegeknél. Mivel ez a krízis jelleg? érzelmi állapot nagyon nehezen viselhet? el, és a szükséges alkalmazkodás lelki és testi energiát egyaránt igényel, egyéb tudattalan, lelki védekez? folyamatok indulhatnak el: a betegség és a szükséges tennivalók tagadása, gátlás a figyelem, a megjegyz? képesség és a logikus gondolkodás területén. Ebben az id?szakban a betegek általában hárítják, és/vagy nehezebben fejezik ki mélyebb érzéseiket és gondolataikat. Az akaratlan lelki közömbösség (elszemélytelenedés), az id?ben-térben való tájékozódás problémái nehezíthetik a megszokott emberi kapcsolatok fenntartását és az egész alkalmazkodás folyamatát.
A gyakran szükséges m?téti beavatkozás, és/vagy onkológiai kezelés id?szaka további testi és lelki megterhelést okozhat. Ekkor a megszokott életritmus és munkavégzés megváltoztatására is szükség lehet. Ezzel egyid?ben a betegeknek – a kezel?csoport tagjaival történ? együttm?ködés alapján – alkalmazkodniuk kell a kórházi élethez, a szükséges beavatkozások és kezelések megvalósításához. Ebben az id?szakban a szorongásos és depresszív tünetek er?sebbé válhatnak, és fokozott érzékenység (szenzitivitás) is jelentkezhet. Az operáció és az onkológiai kezelés – id?legesen, vagy véglegesen -megváltoztathatja az érintett beteg testi jellemz?it, élettani reakcióit (csonkítás, testi funkció/k változása, hajhullás, étvágytalanság, vagy étvágyfokozódás, testsúlyváltozás, alvászavar, stb.), emiatt önértékelési válságot, a szexuális élet nehézségeit, az elválástól való szorongást, és fokozódott halálfélelmet is tapasztalhatunk. F?leg a feln?tt betegek mondanak ki b?ntudatérzéseket, melyek szociális szerepük felfüggeszt?dése, és a gyakori anyagi nehézségeik miatt er?södnek fel (nem tudnak a megszokott módon részt venni a társukkal való együttm?ködésben, a gyermeknevelésben, a hivatás gyakorlásában, a termel?munka végzésében).
A tartós tünetmentesség alatt, majd a gyógyulás elérése után is el?fordulhatnak sajátos lelki tünetek, szociális nehézségek. A kezelések befejezése után a lelki „újjászületés”, a családba és a társadalomba történ? visszailleszkedés érzelmi és viselkedéses panaszokat egyaránt okozhat. Az a tapasztalatunk, hogy amennyiben a daganatos betegek a velük történt, a betegséggel és a kezeléssel kapcsolatos jelenségeket, eseményeket nem tudják „akkor és ott” érzelmileg és értelmileg feldolgozni, akkor ezek „rémképek”, „rémálmok” formájában hosszú ideig visszatérhetnek. Ebben az esetben az úgynevezett Poszt Traumás Stressz Betegség megállapítása és kezelése klinikai pszichológus és/vagy pszichiáter feladata. A krónikus fáradtság érzésr?l való panaszkodás is gyakori az onkológiai betegek körében. Jellemz?, hogy az érintettek terhelés nélkül, illetve terhelésre nagymértékben fokozódó, pihenésre nem sz?n?, hullámzó er?sség?, folyamatos fáradtságérzésr?l, szorongásról és alvászavarról számolnak be. Az összetett kezelés megtervezése el?ször is gondos testi és lelki kivizsgálást igényel. A kórokot kutatva a legtöbben úgy gondolják, hogy különböz? környezeti tényez?k (pl. negatív, jórészt érzelmileg feldolgozatlan életesemények, kedvez?tlen emberi és anyagi körülmények, stb.) hatására megbomlik a testi és a lelki folyamatok egyensúlya, és ez különböz? tünetek kialakulásához, így nem múló fáradtság érzéshez is vezethet. Az egyén adottságaihoz ill?, fokozatosan felépített, rendszeresen végzett testedzés (gyógytorna, gyaloglás, stb.) csökkenti a kímélet miatt kialakult izomgyengülést, javítja a beteg er?nlétét, mérsékeli fáradtság érzetét, javítja hangulatát, növeli az alvás id?tartamát.
A visszaesés, az áttétképz?dés, vagy egy második daganatos betegség megjelenése hasonló, vagy er?teljesebb érzelmi krízist vált ki a betegb?l, mint amikor el?ször megtudta betegségének lényegét és a szükséges kezelési módszert (m?tét, és/vagy onkológiai terápia). A visszaeséssel, állapotromlással szembesül? betegek reakciói ugyanakkor egyéniségüknek, élethelyzetüknek megfelel?en alakulhatnak: kétségbeesés, düh, szorongásfokozódás, depresszív tünetek, fokozott halálfélelem terhelheti ?ket. A megfelel? segítségadás minél gyorsabb megszervezése és elfogadása nagy jelent?ség? a nehéz helyzettel való megbirkózásban.
Amennyiben a beteg testi állapotának romlása miatt már nincs lehet?ség gyógyító onkológiai terápia alkalmazására, akkor tüneti (palliatív) gondozásra kerül sor. Ezen változás megbeszélése nagyon nagy érzelmi terhet ró a betegre, a hozzátartozóira és a kezel? szakemberekre. A szorongás, a depresszió és a halálfélelem még tovább fokozódhat, de ezeken a tüneteken az „elég jó” orvos-beteg kapcsolat, a hozzátartozók folyamatos jelenléte és gondozása sokat enyhíthet. Klinikai szakpszichológus és/vagy pszichiáter közrem?ködése – a beteg egyetértése alapján – enyhíthet a panaszokon, segítheti a beteget a megküzdési folyamatban.
Azok a betegek, akik végállapotba (terminális stádium) kerültek, ugyanolyan figyelmet és segítséget igényelnek a kezel?csoport tagjaitól és hozzátartozóiktól, mint a bármely más stádiumban lév? betegek. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a megfelel? életmin?ség, ezen belül els?sorban a szükséges fájdalomcsillapítás megadásának biztosítását. Az életük végén lév? betegek egyéniségüknek, életútjuknak megfelel? lelki és testi tünetekkel reagálnak helyzetükre, és élik át a haldoklási folyamatot: a halál elutasítását, a düh ismételt megjelenését, az alkudozást, majd a gyakran depresszív tünetekkel kísért belenyugvást.
**
· félelem a daganatos betegségt?l, a megbetegedett családtag testi-, és esetleges pszichológiai és/vagy pszichiátriai tüneteit?l,
· fokozódott lelki azonosulás a beteggel, b?ntudat-érzés, elválási (szeparációs) szorongás, el?vételezett (anticipált) gyász-érzés,
· a beteg családtag támogatásának és gondozásának folyamatos felel?ssége, szinte kipihenhetetlen terhei, a nehéz helyzet miatt kialakuló, elhúzódó családi krízis, fokozódó anyagi gondok.
A pszichoszociális támogatás elkezdése –pszichológiai módszerekkel végzett kivizsgálás és együttm?ködés alapján- a kivizsgálási id?szakban a legkedvez?bb, els?sorban emberi, de gazdasági szempontból is.
· az adott intézmény/osztály tiszta, ízléses, tágas tárgyi környezete és barátságos érzelmi légköre könnyítheti a betegek alkalmazkodását, növelheti biztonságérzetét, el?segítheti egészséges optimizmusuk visszanyerését, és megtartását,
· beszéd nélkül kifejezett (nem verbális) pszichoszociális hatások: a szakemberek figyelmének, érzelmi ráhangolódásának tapasztalata a legfontosabb kezdeti „üzenet” a beteg számára: úgy érzi embernek, tekintik, aki megbetegedett, és nem „elromlott, futószalagon érkezett tárgynak, amit meg kell javítani”. Az együttérzés, a bátorítás (illetve annak hiánya) szavak nélkül kimutatott, állandó lelki folyamat. Az onkológiai kezelések és a rehabilitáció folyamán nyújtott pszichoterápiás célzatú mozgásterápia/relaxáció/kreatív terápia egyre inkább terjed?ben van az onkológiai területén, a betegek nagyon jól fogadják ezeket a módszereket, a lemorzsolódás kismérték?.
· Szavakkal történ? (verbális) pszichoszociális beavatkozások: ide sorolhatjuk a betegek és hozzátartozók számára nyújtott egyéni, vagy csoportos oktatást (edukáció). A legtöbb tapasztalat a m?tétek után tartott gyógytorna gyakorlatok megtanításával kapcsolatban gy?lt össze, de szerveznek oktatást a különböz? segédeszközök megismertetése érdekében is. Újabban elkezdtünk foglalkozni a betegek m?tétekre, illetve gyógyszeres kezelésekre értelmileg és érzelmileg felkészít? oktatásával. A tapasztalatok szerint az ilyen jelleg? „képzésen” átesett betegeknél kevesebb szorongás és szöv?dmény (testi, lelki) tapasztalható. Nehéz élethelyzetben lév? daganatos betegeknél a kedvez? együttm?ködés kialakítása és fenntartása érdekében gyakran szükséges az érzelmileg támogató tanácsadás megfelel?en képzett szakemberek közrem?ködésével. Az onkológiai kezeléssel egy id?ben sor kerülhet egyéni pszichoterápiára is, de ennek el?feltétele az adott osztályon dolgozó képzett klinikai pszichológus, és/vagy pszichoterápiában jártas pszichiáter elérhet?sége és közrem?ködése. Természetesen kórházon kívüli lélekgyógyászokhoz is fordulhatnak a daganatos betegek, vagy folytathatják már korábban elkezdett pszichoterápiájukat. Csoportterápia is m?ködik néhány onkológiai osztályon, ezeken az alkalmakon a stresszt okozó tényez?k hatékonyabb felismerését és kezelését, valamint az emberi érintkezés fejlesztését, a megküzdés módszereit beszélhetik meg els?sorban a résztvev?k.
A szakszer? pszichés támogatás lehetséges pozitív hatásai
· az öner?b?l feldolgozhatatlannak érzett, felhalmozódott stressz csökkenése, az ún. megküzd? képesség er?södése
· az akaratlan, fokozott lelki védekezések normalizálódása (pl. a tagadás, a túlérzékenység, az érzelmi elsivárosodás csökkenése, abbamaradása), a valóságérzék rendez?dése/er?södése
· az alkalmazkodóképesség és a szakemberekkel való együttm?ködés er?södése
· az életmin?ség javulása
· kedvez? pszichoneuroimmunológiai (immunológiai, idegrendszeri, pszichológiai, stb.) változások bekövetkezése
· szükség esetén a megfelel? pszichológiai, illetve pszichiátriai kezelésre történ? indítóok (motiváció) kialakul, vagy meger?södik.
A daganatos betegek meg nem valósított lelki támogatásának lehetséges következményei
· a kezelést irányító szakemberekkel (ritkábban a családtagokkal is) az együttm?ködési nehézségek tartóssá válnak, emiatt a kedvez?tlen életmin?ség valószín?sége is megn?. Mint tudjuk, az életmin?ség egy összetett fogalom. Magába foglalja az élet testi, biológiai, pszichológiai, érzelmi, értelmi, szociális és gazdasági jellegzetességeit egyaránt.
· a szorongás, a depresszió, a betegség beképzelése/túlértékelése (hipochondria), az alkalmazkodási zavar, a kínzó fáradtság kialakulása és fentmaradása gyakoribb
· a kezelések befejezése után, a családban és a társadalomba történ? visszailleszkedés során az „újjászületés” nehézségei er?södhetnek,
· bármely szenvedélybetegség (alkoholizmus, nikotinizmus, evés-zavar, drog-betegség) kialakulása, krónikussá válása gyakoribb,
· a családi konfliktusok, problémák (pl. a betegség és kezelésének titka, szexuális problémák idültté válása, stb.) felszínre törésének, idültté válásának kockázata megn?.
**Riskó Ágnes, klinikai szakpszichológus, pszichoanalitikus
**Országos Onkológiai Intézet, Limfóma Centrum
