(gyógytorna, masszázs, érintésterápia, relaxáció)
-pszichoanalitikai megközelítés-
In: Halálközelben II. Magyar Hospice Alapítvány. 1995
1. A terminális állapotban lévő rákbetegek testi- és lelkiállapotának főbb jellemzői, elsősorban a nem verbális módszerek vonatkozásában
2. A terminális állapotban lévő rákbetegek lelki folyamatairól
3. A terminális állapotban lévő betegeknél alkalmazható nem verbális módszerek (aktív gyakorlatok, passzív mozgatás, relaxáció, masszázs, érintésterápia) ismertetése, a kezelések indokai, főbb szabályai és hatásuk vizsgálata az ún. vizuális analógia skálával
4. A nem verbális terápiák pszichológiai vonatkozásai
5. A nem verbális terápiákat alkalmazó szakemberek mentálhigiénés gondozása, a lelki kiégés megelőzésének lehetőségei
6. A rákbetegekkel foglalkozó gyógytornászok számára szervezett Bálint-csoport főbb tanulságai
A tökéletes beszédben nincsen szó.
A tökéletes tettben nincs mozdulat.
Amit az okos ember tud, az közhely.
(Lie-Ce)
Azóta, amióta súlyos állapotban lévő rákbetegek nem verbális és verbális pszichoterápiájával foglalkozom, feltűnt a betegek mimikájának visszafogottsága, mozgásának megváltozottsága, a “testbe zárt energia, fájdalom és rettegés” számos jele. E jelek esetükben is túlmutatnak önmagukon. Idézem egy előrehaladott rákbetegségben szenvedő költőnő monológját:
„Tűzvonalban nem sír az ember. Amióta beteg vagyok, különválnak az események és az érzelmek. Semmit sem tudok tenni ellene. Sőt, úgy érzem, mintha a testem is részekre lenne esve, és így szétesve egy sötét alagútban lenne. Én csak kívülről nézhetem. Tompa iszonyatot és tehetetlenséget érzek. Láttam egy képen, hogy bakfis elefántlányoknak éppen olyan bőrlebernyegeik vannak, mint nekem. Nem hiúsági szempontok miatt bánt, hogy tele vagyok feszül? dudorokkal, lebernyegekkel, hogy kihullott a hajam, hogy lefogytam, hogy megváltozott a bőröm színe, a szagom. Másról van szó. Attól félek, hogy elvesztem önmagam, a testi jellemzőimet, a személyiségemet, deformálódok és széthasadok, még mielőtt meghalnék. Részenként száll meg a halál, miközben még élek. Ez a folyamat számomra ellenőrizhetetlen. A fájdalom az egyetlen nyomravezetőm, ő az én vadászkutyám. Nézem magam a tükörben, és nem ismerek rá önmagamra. Szinte csak a hangom ismerős. Elfogadom a masszázst, megpróbálok kicsit tornázni. Vígasztal, hogy ilyen megváltozott testtel is lehet néhány harmonikus mozdulatot tenni. Jól esik. Utána valahogy nyugodtabb vagyok.“
Más betegek is beszélnek arról a félelmükről, hogy deformálódó testükkel csak diszharmonikus, illetve kontrollálhatatlan mozgásra lesznek képesek. Emiatt mozgásuk akaratlanul lelki gátlás alá kerülhet. Ugyanakkor a mozdulatlanság a halál egyik ismérve, tehát a mozgásképesség elvesztésének valószínűsége szintén szorongáskeltő. Az egyénhez alkalmazkodó mozgásterápia tényleges segítséget jelenthet a mozgással-mozdulatlansággal kapcsolatos félelmek és szorongások oldásában.
Egy másik, súlyos betegsége folyamán verseket író nőbeteg, Judit (nem a valódi neve) is siratja teste feletti kontrolljának elvesztését. Versében megrázóan érzékelteti a belopakodó halál hatalmát:
„Térdelj le hozzám, mert lehet, hogy elmarad a mindenséget megrázó kiáltás és nem hallatszik csak a lélegzet, mely kifekszik holttestem fölött, miután átszivárgott rajtam a halál, mint ruhafoszlányon a habarcs.“
Kezdetben leginkább ők, később más betegek is segítettek abban, hogy vállalkozzam, néhány terminális állapotba jutott beteg összetett pszichoterápiájára, ezen belül mozgásterápiájára. Fontosnak érzem megemlíteni, hogy azokkal a betegekkel, akikkel pszichoterápiás kapcsolatban álltam, már végállapotuk előtt is foglalkoztam. Eddigi tapasztalataimat viszonylag kevés beteg kezelése során nyertem, és nem tudok abba betekintést adni, hogy a 90-es években hazánkban általában hogyan halnak meg az emberek, mégis úgy vélem, hogy szerény megfigyeléseim bizonyos mértékig kiterjeszthetők, hiszen hosszú időn keresztül rendszeresen, egyénileg, intenzív szupervízió mellett foglalkoztam a halálukig kreativitásra, együttműködésre képes emberekkel. Ők mindvégig megpróbálták kifejezni és kimondani érzéseiket, és nem volt rájuk jellemző a talán legnehezebb élethelyzet tagadása. Sokat tanulhatunk tőlük! Nekem is az a meggyőződésem alakult ki, hogy a halállal kapcsolatos kérdésekkel egyéniségünkhöz illően, élethelyzetünktől függő mértékben, egész életünk folyamán foglalkoznunk kell, hogy adott esetben elmúlásunk önmagunk és környezetünk tagjai számára a legemberibben történhessen, és ne kényszerüljünk titkolózásra, hazugságra, tagadásra, elmagányosodásra.
Annak érdekében, hogy a terminális állapotban lévő betegeken nem verbális és verbális terápiákkal is segíthessünk, célszerű elemeznünk a sajátos kérdéseket, és törekednünk kell megoldásukra. Természetesen ezen a területen is vannak elődeink, és az összegyűlt tapasztalatok mellett korunk, kultúránk is figyelembe veendő. Végülis nyilvánvaló, hogy az állapotuk miatt fokozottan érzékennyé vált súlyos betegeinkkel a terápia során valójában emberi találkozás történhet. Ebből fakadóan a segítségadás hogyanját “akkor és ott” nem lehet szakkönyvekből gyorsan kiolvasni. Lényegében önmagunkra, saját személyiségünkre hagyatkozhatunk. Mindebből következően szükséges, hogy szakmailag és emberileg minél alkalmasabbá váljunk arra, hogy a rákbetegekkel vállaljuk és fenntartsuk a folyamatos terápiás kapcsolatot és munkát. Ezt közülük sokan igénylik, hiszen magányérzésük, a fájdalmaktól való rettegésük, halálfélelmük gyakori.
Első lépésként megszervezendők a pszichoterápiás kezelés feltételei. Szükség van megfelelően képzett szakemberekre, emberi méltóságot biztosító körülményekre az intézményekben, illetve otthon.
Ugyanígy kialakítandó és fenntartandó az összehangolt munka a beteg, a kezelőszemélyzet tagjai és a hozzátartozók között. A technikai feltételek közé tartozik a szakemberek szupervíziójának, szükség esetén a család lelki és szociális támogatásának biztosítása is.
Tapasztalataim szerint a terminális állapotban lévőknek szorongásaik, fájdalmaik enyhítésében, kapcsolattartási igényeik kielégítésében segít, ha könnyű érintés/masszázs, és kíméletes kimozgatás után a gyógytorna gyakorlatanyagából választott mozgássorokat együtt végezzük. A 20-30 perces foglalkozás relaxációval zárul. A mozgásterápia folyamán alapvetőnek érzem az egyéni megközelítést, a megfelelő érzelmi légkör kialakítását és a kétszemélyes terápiás helyzetet.
2. A terminális állapotban lévő betegek lelki folyamatairól
A művészek ősidők óta foglalkoznak az élet alapvető kérdéseivel, így a haldoklók testi szenvedéseivel, lelki jelenségeivel és a halál élményével is. Lev Tolsztoj az
Ivan Iljics halála“ c. művében így ír erről:
„Ivan Iljics megint könnyebben érezte magát, mialatt Geraszim a lábát fogta. És mihelyt letette, úgy tetszett neki, hogy rosszabbul van.“
„Gyötrelmeim közül a hazugság volt a legnagyobb, az a hazugság, amelyben – ki tudja, miért – mindenki egyformán részt vett: hogy Ivan Iljics csak beteg, de nem haldoklik, csak viselkedjék nyugodtan, és kövesse az orvosok előírásait, és akkor minden jól végződik. Pedig tudta, hogy akármit csinálnak, a vége csak egy lesz: egyre kínzóbb szenvedések, és végül a halál.“
„Voltak percei, hosszas szenvedések után, amikor azt kívánta a legjobban -bármennyire is szégyellte önmagának megvallani- hogy úgy sajnálja valaki, mint egy nagy gyermeket. Azt kívánta, hogy cirógassák, csókolgassák, könnyeket hullassanak fölötte, mint ahogyan gyermekeket becéznek, vígasztalnak. Tudta, hogy tekintélyes bíró, hogy a szakálla őszbe vegyült, és ezért mindez lehetetlen, de mégis kívánta.“
„Ebben a három napban, amelyben számára már megszűnt az idő, abban a fekete zsákban kapálódzott, amelybe egy láthatatlan, legyőzhetetlen erő gyömöszölte. Úgy vergődött, mint ahogy a hóhér kezében vergődik a halálraítélt, tudva, hogy nem menekülhet: és minden percben érezte, hogy minden erőfeszítés ellenére közelebb kerül ahhoz, amitől iszonyodik. Érezte, hogy gyötrelme kettős: abban áll, hogy egyre mélyebben gyömöszölődik abba a fekete lyukba, de még inkább abban, hogy nem tud egészen belejutni. Abban, hogy belebújjon, az a tudat akadályozza, hogy az élete jó volt. Életének ez az igazolása tartotta fogva, nem engedte tovább, és minden másnál jobban gyötörte.“
„Egyszerre egy ismeretlen erő mellbe vágta, oldalba vágta, még jobban elfojtotta a lélegzetét. Ivan Iljics belezuhant a lyukba, és ott, a lyuk végén, valami megvilágosodott. Az történt vele, ami utazáskor a vasúti kocsiban, amikor az ember azt hiszi, hogy előremegy, pedig visszafelé halad, és egyszer csak felismeri a haladás igazi irányát? Ez a harmadik nap történt, egy órával a halála előtt.“
„És egyszerre megvilágosodott előtte, hogy mi volt az, ami eddig kínozta és érthetetlen volt, s ami most egyszerre érthető volt, és kétfelől, tízfelől, mindenfelől tódult a tudatába. Sajnálja őket, úgy kell intézni, hogy nekik ne fájjon. Meg kell szabadítani őket, s magának is meg kell szabadulnia ezektől a szenvedésektől.“
„Kereste régi, megszokott halálfélelmét, és nem lelte sehol. Hová lett? Miféle halál? Nem volt sehol félelem, mert a halál sem volt sehol.
A halál helyett világosság volt.
-Hát ez az! – szólt váratlanul, fennhangon. Miféle boldogság!
Az ő számára mindez egy másodperc alatt ment végbe, és ennek a másodpercnek a tartalma már nem változott. A körülötte lévők számára azonban haláltusája még két óra hosszat folytatódott. Mellében valami zakatolt; elcsigázott teste rázkódott, remegett. Azután egyre ritkult a hörgés és a zakatolás.
-Vége- mondotta valaki fölötte.
Ivan Iljics meghallotta a szót, és elismételte a lelkében.
„Vége a halálnak – mondta magának. – Nincs többé.
Beszívta a levegőt, a sóhajtás közepén elakadt, kinyújtózkodott, és meghalt.“
Bár ez az idézet korántsem elég, azt talán mégis érzékelteti, hogy milyen nagy segítséget jelenthet a gyakran hónapokig tartó terminális gondozás a halálra való felkészülésben azoknak, akiknek erre szükségük van. Simone de Beauvoir az öregségről, mint civilizációnk csődjéről ír:
„Az egész embert kell újrateremteni, az emberek közötti kapcsolatok összességét kell újjáalakítani, ha azt akarjuk, hogy elviselhető legyen az öregek sorsa. Nem volna szabad eltűrnünk, hogy üres kézzel, elárvulva lépjék át az öregkor küszöbét.“
Az írónő megbetegedett, halálközelben lévő emberek mélyebb lelki megértése érdekében amerikai pszichoanalitikusokat idéz. Szerintük a haláltól való rettegés mögött általában a kasztrációtól való félelem rejlik. Ezt az ún. kasztrációs szorongást élete folyamán nem mindenki tudja feldolgozni. Sokszor tapasztalom, hogy a betegek számára a kezelések, a műtétek, a vér gyakori látványa, a fájdalmak szimbolizálhatják a kasztrációt, és hozzájárulhatnak e szinte általános kisgyermekkori szorongás felerősödéséhez, főként, ha a feldolgozás hiánya miatt aktivitása nem is szűnt meg.
Áttérve tapasztalataimra, István történetéből idézek. A középkorú, férfias tartására sokat adó, a körülményekhez érthetően egyre nehezebben alkalmazkodó Istvánt halála előtt néhány hónappal ismertem meg. Akkor még volt remény felépülésére. Tapintatosan felajánlott pszichológiai segítségadásomat tapintatosan, de következetesen visszautasította. Egy beszélgetés alkalmával a vele foglalkozó nővér elmondta, hogy István a terminális állapotba kerülve, testi fájdalmai mellett csillapíthatatlan lelki fájdalmat is érzett, mert felesége nem vitte haza meghalni. Testi ápolása közben alig lehetett hozzáérni, hősiesen igyekezett mindvégig ellátni önmagát. Egyszer ápolónőjének elmondta, hogy amint megérinti valaki, azonnal zokognia kell, mert annyira hiányzik neki a gyengédség. De ezt csak a feleségétől várja, s tőle tudná elfogadni. Még a morfium sem „engedte“, hogy közömbössé váljon önmaga iránt, hogy elfelejtse, hogy nem viszik haza. A tapasztalt, jó pszichológiai érzékkel rendelkező nővér meg tudta fogalmazni, hogy a terminális állapotban lévő betegeknek az is segíthet, ha választhatnak, hogy ki ápolja őket. Megfigyelte, hogy minél súlyosabb állapotba kerülnek a betegek, annál kevésbé tudják az érintést, a simogatást bárkitől, bármikor elfogadni. Mindez vonatkozik a lelki támogatásra is.
A terminális állapotban lévő betegek testi- és lelki problémáinak érzékeltetésére a lehetséges megoldási modellt is bemutató pszichoanalitikus, D. G. Hertz esszéjét választottam. Munkája átgondolása „iránytűként“ segíthet bennünket a terminális betegek gondozása során, természetesen figyelembe véve, hogy: „Ha nincsenek egyforma emberek, akkor a betegségek sem lehetnek azonosak, legfeljebb csak emlékeztethetnek egymásra.“ (Földényi F. L.)
Hertz esszéjében abból indul ki, hogy valamennyien tudunk arról, hogy meg fogunk halni, de azt nem tudjuk, hogy valójában milyen a halál. Az, hogy hogyan fogjuk fel a halál kérdését, attól is függ, hogyan fogjuk fel az életet. Hertz többször hivatkozik Freud alapvető munkáira, amelyekben a halállal kapcsolatos szorongások leírását, meghatározását is megadja: „ indokolt, hogy a halálszorongást megkülönböztessük a külvilágtól való (reális) szorongástól és a neurotikus libidószorongástól. A halálszorongás kérdése a lélekelemzésre nehéz feladatot ró, mert a halál elvont fogalom, negatív tartalommal, és nem tudjuk, hogy mi felel meg neki a tudattalanban. A halálszorongás mechanizmusa csak az lehet, hogy az én nárcisztikus libidóját nagymértékben elengedi, tehát önmagát feladja éppúgy, mint ahogy a szorongás egyéb eseteiben felad valamely más tárgyat. Azt hiszem, hogy a halálszorongás az én és a felettes-én között játszódik le.“
Freud „Az én függő helyzete“ c. munkájában felveti a születés és a halál közötti lehetséges hasonlatosságot: „ Elhagyatva, minden segítséget hiába várva átadja magát a halálnak. Egyébként tulajdonképpen még mindig ugyanarról az állapotról van szó, mint amely a születéssel járó első nagy szorongásnak és az infantilis vágyszorongásnak volt az alapja: a védelmező anyáról való leszakadás állapota ez.“
M. Klein pszichoanalitikus megközelítése alapján a csecsemő és a lelki regresszióban lévő haldokló félelmei között számos hasonlóságot fedezhetünk fel.M. Klein „A lekiismeret kisgyermekkori fejlődése“ c. munkájában a következőket írja:
„a gyerek a darabokra szaggatástól, felkaszabolástól fél, attól, hogy veszélyes alakok veszik körül és üldözik“
Megjegyzem, hogy míg születése után a csecsemő fejlődik, és elsősorban anyja segítségével, én-erejének fokozatos kialakulásával és növekedésével egyre inkább képes szorongásait csökkenteni, addig a mi kultúránkban a haldokló betegek közül sokan fokozódó regresszióban és félelmekben, gondoskodó, „elég jó“ anya nélkül, magukra hagyottan halnak meg.
Nem felejtem el azt a haldokló idős asszonyt, aki a vizit alatt megkért, hogy maradjak vele a szobájában. Kollégáim távozása után kiszállt az ágyból, átölelt, és azt mondta, ne menjek el, ne hagyjam magára, mert rettenetesen fél. Idővel sikerült megnyugtatnom. Látogatói délutánonként megjöttek, de az idős beteg halálfélelme állandó volt.
A másik ember halála mindig figyelmeztet a saját halálunkra is, beleértve az ehhez kapcsolódó szorongásainkat is. Ez a jelenség különösen érvényes a haldokló családtagjaira és a velük foglalkozó ápoló személyzetre. E szempontból fokozottan érzékeny helyzetben vannak azok, akik folyamatosan gondoznak terminális állapotban lévő betegeket, mint pl. a belgyógyászaton dolgozók, vagy a hospice mozgalom munkatársai.
A halállal kapcsolatos vezető lelki elhárító mechanizmus a tagadás. Ennek fokozott és állandósult működése szinte lehetetlenné teszi a végállapotban lévő beteg lelki munkáját, az érintettek közötti kommunikációt, a reális együttműködést és a szükséges döntéshozatalokat.
A kutatások szerint a tagadás először magára a betegségre vonatkozik. Az érintett visszautasíthatja a tüneteket, a diagnózist, és azt gondolja, hogy a betegség nem súlyos, a prognózis jó: „nekem nem rákom van, hanem jóindulatú daganatom“
A tagadás második és harmadik stádiuma azt jelenti, hogy a beteg elfogadja ugyan a betegséget, de tagadja a következményeit: „Ha hazakerülök, eladom az autómat és veszek részletre egy újat.“
A tagadás mechanizmusa már kezdettől fogva kiterjedhet az érzékennyé vált családtagokra, az egész családra, néha a tágabb környezetre is. Úgy fordulhat elő, hogy – ilyen körülmények között – a halál hirtelenül és váratlanul következik be a beteg, illetve a hozzátartozók számára.
A tagadásra jellemző példaként említem, hogy hirtelen súlyos légzési elégtelenség kezdett kialakulni az egyik, éppen otthonában tartózkodó fiatal rákbetegünknél. A kezelőorvoshoz való fordulás helyett -szüleivel egyetértésben- a hegyekbe mentek fel, bízva a jó levegő kedvező hatásaiban. Ún. “természetgyógyásza” is erre biztatta. A beteg csak néhány nap múlva, igen rossz állapotban érkezett meg osztályunkra, és minden erőfeszítés dacára hamarosan meghalt. A szülők fokozott bűntudatának oldása a kezelőorvos gondoskodó funkciói közé tartozott.
Lehetséges, hogy valaki fokozatosan kerül egyik tagadási stádiumból a másikba, illetve az is előfordulhat, hogy a három stádium egyszerre van jelen. A tagadás problémájának megbeszélésének -ezáltal kontrollálásának- elősegítése nemcsak az érintettel, családtagjaival, hanem időnként a személyzettel is komoly feladatot jelenthet, mint ezt a szupervíziós csoportok is bizonyítják. Előfordul, hogy kellő ismeretek hiányában az érintettek a tagadást az én-erő jelének tekintik. Máskor a tagadás vallásos hit képében jelenik meg, sőt a kuruzslókhoz fordulást is felfoghatjuk így, illetve az optimizmus és a bátorság kombinációjaként is értelmezhetik.
Hertz szerint a haldokló személyt úgy is tekinthetjük, mint aki egyre fokozódóandeszocializálódik. Ez azért történhet meg, mert a beteg -állapota és tünetei következtében – emberi kapcsolatai fokozatosan beszűkülnek: mintegy fokozatosan közelít magatartása ős-mintáihoz. De a haldoklónak fokozottan és folyamatosan szüksége van arra, hogy alapvető érzelmi kapcsolataiban megerősítés érje. A haldokló és környezete -leplezett, vagy nyílt formában- egyaránt tapogatóznak érzelmi támogatásért. Elsősorban ezért érzékeny a haldokló a környezetében lévők tudattalan üzeneteire. Figyelembe kell venni, hogy a környezet tagjainak is megvan a saját tudattalan attitűdje a halál vonatkozásában. A személyzet, illetve a családtagok halál-tagadása erősíti a beteg tagadását: ez az ún. indukált (gerjesztett) tagadás. Hertz kifejti, hogy a haldokló elsődleges igénye az, hogy eltűnő világában megtalálja, megerősítse az ún.ősbizalmat és fontos emberi kapcsolatait. Így alapvető segítséget jelent a haldokló számára, ha biztonságban érezheti magát és hagyatkozhat az ősbizalomra.
A kérdés az, hogy mindez hogyan valósítható meg? Ugyanis a haldoklás folyamán a haldokló fokozatosan visszavonja érdeklődését az emberekről. Érdeklődési területe, aktivitása szűkül. Egyre inkább önmaga, majd teste, belső tartalmai, és folyamatai felé fordul. Így a szociális érintkezések is csökkennek a beteg és környezete tagjai között. De az érintésnek, az egymás közelségében tartózkodásnak, a figyelem adásnak, a nem verbális üzenetcseréknek lehetősége mindvégig rendelkezésre áll.
A másik ember közeledő halála sokrétű hatással van ránk, bármilyen képzettnek, gyakorlottnak, „deszenzitizáltnak“ is érezzük magunkat. Csak egy rövid megjegyzés a deszenzitizáció lehetséges kialakulásával kapcsolatban: előfordult, hogy orvostanhallgatókat oktatóik arra kértek, hogy a kórtermekben uralkodjanak arcizmaikon, és ne mutassák ki érzelmeiket („póker arc“). Későbbi példa, amikor a sebészeten fekvő nőbetegtől a vizitre belépő professzor minden reggel megkérdezte: hogy van? Három héten át nem vette észre, hogy a beteg mindig azt válaszolta: hogy van?
Ha képesek vagyunk önelemzésre, mindannyian, akik a beteggel, a haldoklóval vagyunk, tapasztalhatjuk érzelmi reakcióink, elsősorban bűntudatunk aktivizálódását. Az orvos, a terapeuta, ha már semmit sem tud tenni a betegért, ez nemcsak büszkeségét (omnipotenciáját) ért nárcisztikus sérülésként éli át, hanem saját szorongásai is aktivizálódnak. Hertz hangsúlyozza, hogy mindenkinek, aki súlyos betegekkel foglalkozik, meg kell tanulnia nárcizmusát, bűntudati érzéseit, és szorongásait kontroll alatt tartani. Ez természetesen nem egyenlő a korábban említett „póker-arc“ viselkedéssel.
Lélektani ismeretek, önelemzés, szupervízió hiányában a szakember visszahúzódhat, illetve munka-hajszolásba (munka-alkoholizmus) kezdhet, vagy más módon szüntetheti meg valódi gondoskodó funkcióját. Mindezek a folyamatok hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a haldokló egyedül marad, s végül magányosan hal meg.
Bűntudat, szorongás, düh – főként ezek az érzelmek játszódnak le a kezelőkben és a családtagokban. Ezen érzelmek működésének elfogadása és az irántuk kialakított tudatosság segíthet bennünket abban, hogy elkerüljük saját bűntudatunk, tagadásunk, elfojtásunk, túlvédésünk (elfojtott agresszió) és indokolatlan optimizmusunk aktivizálódását, fennmaradását. Az állandó önkritika, a nehéz helyzetek kitartó megoldási kísérlete, a szupervízió igénybevétele elősegítheti, hogy folyamatosan képesek legyünk az adott beteg reális igényeinek kielégítésére, gondozására és lelki támogatására.
Ha a haldokló átéli az „ősbizalmat“ a világ iránt, akkor szenvedései enyhülnek, még jelentős fizikai fájdalmak esetén is. Egyes nézetek szerint ehhez az kell, hogy bizonyos esetekben a terapeuta ajánlja fel magát, mint kapcsolatra képes személyt, aki segít a mély megértésben és a szeretet átélésében. Ezt a lehetőséget a beteg a sors szokatlan kedvezményének tekintheti, ami segítséget jelenthet számára a tárgyvesztés miatti félelmének leküzdésében. Ezt a megközelítést nem minden szakember fogadja el. Ellenvetésük szerint az ilyen terápiás attitűd további sajnálkozást és bánatot kelthet a haldoklóban.
Hertz megközelítésében Freud gondolatmenetéből indul ki, aki azt hangsúlyozza, hogy amennyiben a libidó visszavonódik a szeretett személyről az én-be, az oda bezárul, ott összetorlódik és rögzül. A terapeuta feladata, hogy segítse a haldoklót a felgyűlt libidó újbóli szétterjesztésében, elrendezésében, így feloldva az érzelmi akadályokat, amelyek megakadályozzák a haldoklót abban, hogy fontos „újramegszállásokat“ valósítson meg korábbi, számára lényeges érzelmi kapcsolataiban. Így tudja átélni a számára fontos korábbi emberi kapcsolatait, azok jelentőségét, érzelemgazdagságát, hitelességét. Ez a folyamat a haldokló én-jét erősíti, s ez által is támogatást kap a halállal való megbirkózásban.
Összefoglalva az eddigieket, kiemelem, hogy a terminális állapotban lévő betegek holisztikus szemléletű gondozása a személyzettől megfelelő képzettséget, és folyamatos szupervízióban való részvételt kíván annak érdekében, hogy a haldokló egyéniségéhez és körülményeihez alkalmazkodva, a haldokló életének utolsó periódusában minél emberibben, minél kedvezőbb életminőségben élhessen.
3. A terminális állapotban lévő betegeknél alkalmazható nem verbális módszerek (aktív gyakorlatok, passzív mozgatás, relaxáció, masszázs, érintésterápia) ismertetése, a kezelések indokai, főbb szabályai és hatásuk vizsgálata az ún. vizuális analógia skálával
Hippokratész: „Először is azt határozom meg, hogy mit értek orvosláson. Általánosságban szerintem az a célja, hogy megszüntesse a betegségekkel járó fájdalmakat, és csökkentse a bajok erejét, elutasítva ugyanakkor azon illetők kezelését, akiken már elhatalmasodott a kór: tisztában van ugyanis azzal, hogy az adott eset meghaladja az orvosi tudás határait.”
Polcz A. és S. Stoddard munkáikban részletesen kifejtik a terminális állapotban lévő betegek gondozásának fő céljait.
Ezek:
A rossz közérzet főbb összetevői:
A tapasztalatok szerint gyakran már az egyszerű megoldások is segítenek, mint pl. a gyengéd masszázs, takarók, párnák alkalmazása, diéta. A beteg közelében tartózkodás, a figyelem adás is enyhítheti a panaszokat. Fontos a megfelelő érzelmi légkör biztosítása és fenntartása. A fokozott szeparációs szorongás enyhítése szakértelmet igényel.
Buda B. az empátiáról és az emberi kommunikációról szóló alapvető munkáiban leírja, hogy a súlyos beteg, aki igazán ápolásra szorul, általában tele van lelki feszültségekkel. Ennek egyik lehetséges oka a beteg nehéz, kiszolgáltatott helyzete. Buda B. tapasztalatai szerint a beleélés révén lehet teljességében megérteni a beteg embert. Az empátiás megközelítés, a beteg egyéniségéhez, állapotához alkalmazkodó folyamatos és nyílt kommunikáció az ápolás fontos pszichológiai alapkövetelményei közé tartoznak.
Földényi F. L. szerint a testi szenvedésben derül ki az ember végsőelszigeteltsége, magárahagyottsága, sőt a szenvedés voltaképpen megjeleníti a magárahagyottságot.
Ide kívánkozik E. Fromm meglátása, miszerint az elkülönültség élménye önmagában is szorongást, szégyenkezést és bűntudatot kelt. Emiatt az ember egyik legalapvetőbb szükséglete, hogy legyőzze elkülönültségét, hogy kiszabaduljon magánya börtönéből. A holisztikus megközelítés alapján a terminális állapotú betegeknél lényeges szempont az izoláltság-érzés, a kommunikációs nehézségek enyhítése, megszüntetése, de ebben a segítségadásban is a beteg a vezetőnk.
C. Cachard, a francia “Test és pszichózis” munkacsoport vezetője megfogalmazta, hogy válsághelyzetekben, illetve lelkileg súlyosan beteg emberekkel foglalkozva felismerhetjük a beszéd korlátait, de ez nem jelenti a pszichoterápia lehetetlenségét. Felveti a minél változatosabb kommunikációs módok megtalálásának és alkalmazásának lehetőségeit: pl. együttlét, tekintetváltás, érintés, speciális borogatás (ún. pack) alkalmazása. A tapasztalatok szerint a pszichoanalitikai képzettség nagymértékben hozzájárulhat a szakemberek kommunikációjának hitelesebbé, érzékenyebbé, változatosabbá válásához, ami könnyítheti a betegek nem verbális közléseinek aktivizálódását is. Kedvező esetben a szavak nélküli üzenetcsere megvalósulása és átélése mindkét félben megnyugvást segíthet elő.
A beteg személyiségéhez, általános testi-lelki állapotához. diagnózisához, stádiumához alkalmazkodó mozgásgyakorlatok csökenthetik a beteg feszültségét, szorongását, rossz közérzetét, fáradékonyságát, depresszív tüneteit és fájdalmát.
Az izometriás izomfeszítések és lazítások, valamint a fekvő/ülő helyzetben végzett speciális gyógytorna gyakorlatok keringésjavítók, könnyítik a légzést, a lehető legtovább fenntarthatják az egyén önkiszolgáló és önkifejező mozgásait. Lelki szempontból fontos, hogy az aktív mozgás feszültségoldó és kedélyállapotot javító hatásai miatt minden mozgásában korlátozott beteg számára a legnehezebb probléma megoldásában segít: megküzdeni a harag és a düh érzésével, igen egyszerűen, önerőből végzett gyógytorna jellegű gyakorlatokkal.
A beteg és a terapeuta együttmozgása a gyakorlatok kivitelezése során megteremtheti a terapeutával való lelki azonosulás lehetőségét, mely Freud szerint a legősibb alakja a másikhoz való kapcsolódásunknak. Az együttmozgás könnyítheti a beteg és a terapeuta közötti nem verbális üzenetcseréket.
A jól kiválasztott, háttérzeneként alkalmazott klasszikus zene könnyítheti a beteg mozgását, segítheti az együttes élmény kialakulását, s mintegy kellemes “vízben létet” is szimbolizálhat.
A terapeuta magatartását a nyitottság, a rugalmasság, és a realitás elv szem előtt tartása jellemzi. Ferenczi Sándort idézve “barátságosan jóindulatú magatartásunk” a beteg “gyengédségre szomjazó gyermeki részét” is kielégítheti. Ez az igény terminális állapotban lévő betegeknél igen gyakori, bár sokszor elfojtott. A gyakorlatokat a terapeuta mintegy javaslatot téve mondja el, kerülve a gyógytornában és a testnevelésben alkalmazott “diktálás”-t és a korrigálást. A közös mozgás (azaz a testi dialógus a beteg és a terapeuta között) élettani hatásai jelentősek:
A lelki hatások is igen fontosak:
Mindebből kitűnik, hogy a nem verbális terápiák segítségével a terapeuta a befogadó, kínokat szelídítő, “elég jó anyá”-t szimbolizálhatja, aki felfogja a többé-kevésbé regresszióban lévő, halálfélelemmel küzdő beteg jelzéseit, és azokat megértve, adekvátan, nem verbális módon reagál, azaz a lelki tüneteket enyhíti.
A passzív átmozgatást a gyógytorna szabályai szerint végezhetjük akkor, ha tudjuk, hogy kedvező hatásokat érhetünk el a mozgatással az alkalmazás alatt és utána (pl. közérzetjavulás, fájdalom csökkenés, szorongás csökkenés). A beteg testének passzív átmozgatása, mint technika, átmenetet képezhet a masszázs/érintésterápia és az aktív torna között. Ismét hangsúlyozom, hogy a terapeuta feladata a beteg együttműködési készségének felkeltése és fenntartása. Ha a beteg bármilyen okból elutasít bennünket, vagy az általunk alkalmazandó terápiát, akkor ezt el kell fogadnunk, hiszen az aktivitástól, a környezetében lévőktől, majd az önmagától való elszakadást elsősorban ő szabályozhatja.
LeShan munkája, valamint saját tapasztalataim alapján ismertetem a holisztikus megközelítésben is alkalmazott speciális relaxációs gyakorlatok alkalmazásának lehetőségeit a rákbetegeknél. A relaxáció segítségével kellemes, biztonságos környezetben a beteg pihenhet, hacsak időlegesen is-, testi-lelki harmóniát, egész-séget találhat, csökkenhet fájdalma, félelme, növekedhet feszültségtűrése, enyhülhet egyedüllét érzése.
A relaxáció gyakorlása érdekében számos technikai nehézséget kell megoldani az intézményekben. Azt is tudnunk kell. hogy romló testi/lelkiállapot esetén a relaxációra való figyelés, annak gyakorlása előbb, vagy utóbb felesleges lelki terhet is jelenthet a betegnek. Ritkán, de azt is tapasztaltam, hogy a relaxáció átélése felerősíti a beteg szeparációs szorongását. Mindez amellett szól, hogy a relaxációt csak képzett szakember alkalmazhatja, aki azonnal felismeri a gyakran burkolt visszautasítást, illetve a módosítás, majd a tapintatos abbahagyás idejét.
A beteg és a terapeuta közötti távolság szabályozásában (ami magába foglalja az alkalmazható technikát is) szintén a terminális állapotban lévő betegre hagyatkozunk elsősorban. A betegnek világosan éreznie kell, hogy a méltóságát mindvégig megtarthatja, a vele történő intervenciókat szabályozhatja, azaz jelezheti kapcsolatigényét, de formálhatja, adott esetben vissza is utasíthatja.
A masszázs a legősibb gyógyeljárások közé tartozik, módszertana folyamatosan fejlődött ki. Betegeinknél főként a lelki kontaktus megteremtése érdekében, vérkeringést és nyirokkeringést serkentő, általános frissítő, nyugtató, fájdalomcsillapító, fáradtságérzést enyhítő, lazító hatásai miatt alkalmazzuk. Leggyakrabban simítást és enyhe dörzsölést végzünk. Technikailag fontos, hogy a 10-15 perces, hetente egyszer-kétszer alkalmazott masszázs alatt a beteg feküdjön.
Az érintésnek, és a távolságnak fontos kifejező és szabályozó szerepe, valóságos hatalma van kapcsolatainkban. S. Rose tudományos munkájában bemutatja, hogy megszületése után az újszülött környezetéről első, alapvető élményeit tapintással nyeri, s hatásaként testi és lelki megelégedettség tapasztalható. Az anya és az újszülött között kezdetben tapintással cserélődnek az információk és kölcsönösen befolyásolják egymás testi és érzelmi állapotát. A későbbiek folyamán a tapintási élményre épülő ízlelés, szaglás, hallás, majd a látás is egyre nagyobb jelentőséget nyer. A főemlősökön (majmok) végzett szeparációs kísérletek bizonyítják, hogy a tapintás (testi közelség) megvonása visszafordíthatatlan károsodásokat idéz elő a majmok hangulati-érzelmi életében (leküzdhetetlen félelem, szomorúság, agresszió kezelésének képtelensége). A károsodások kiterjednek a viselkedésre is (zavartság, testtartási rendellenességek) és az élettani funkciókra is (hőszabályozás, szívműködés, alvás szabálytalanságai, zavarok az immunfunkciókban, stb.).
Másik érdekes tapasztalat, hogy a koraszülött csecsemők inkubátoros elhelyezésénél hosszúszálú gyapjútakarót alkalmaztak, és a bőr ilyen módon történő finom ingerlése csökkentette a stresszt. A gyapjútakarón fekvő, a bőrkontaktus élményében részesülő koraszülöttek súlygyarapodása jelentősen meghaladta a hagyományosan elhelyezettekét.
A terminális állapotú betegeknél az érintés terápiás alkalmazása az őszinte, világos közléscserét valósíthatja meg. A terapeuta egész-ségének, egyenletes szívritmusának, hőmérsékletének, stb. kedvező hatásai lehetnek az érintésterápiában részesülő terminális állapotú betegekre:
Tapasztalataim szerint a szorongó, erős halálfélelemmel küzdő, beszédre és mozgásra már egyre kevésbé képes/vágyó terminális állapotú betegnél az érintésnek nemcsak kommunikációs, hanem feszültség levezető funkciója is van, mely folyamatban a beteg az irányító, a szabályozó. A terapeuta vállalja az ún. konténer-funkciót (Bion) :
Ha többen vannak a beteg körül, azonosan képzett gyógyítók csoportját alkotva, akkor ún. “közös, befogadó testet” (Cachard) alakíthatnak ki, ami nagy segítséget jelent a szenvedőnek. Ugyanis a beteg a kivetítő mechanizmusok segítségével a “közös, befogadó testet” mintegy “projekciókat befogadó, feldolgozó, megszabadító felület”-ként használhatja. A projekció, mint lelki elhárító mechanizmus azt jelenti, hogy érzékeléseinket, lelki jelenségeinket a külvilágba vetítjük. Ez feszültségcsökkenést, közérzetjavulást okozhat.
A terminális állapotban lévő betegekkel – állapotuk romlásának következtében – egyre nehezebb a kapcsolattartás, noha a haldoklóknak időszakosan, de folyamatosan, mindvégig szükségük van a verbális, illetve a nem verbális üzenetcserékre, a másikkal való együttlétre. Elgondolkoztató, hogy míg a magzat, az újszülött, a csecsemő gyakorlatilag nincs egyedül, addig a sok szempontból hasonló helyzetben lévő haldokló napjainkban gyakran izolált, illetve lelkileg mások jelenlétében is magára hagyott (pl. ha a gondozó testileg, lelkileg tartósan kimerült, magányos). A klinikumban gyakran tapasztaljuk a csecsemő és az anyja közötti életfontosságú kommunikáció nehézségeit/zavarait. Feltételezhető, hogy a haldokló és a környezete közötti kommunikációs zavar szintén károsító nyomokat hagyhat az érintettekben (azaz a betegben, a gondozóiban és a családtagjaiban).
Ha már az aktív mozgás kivitelezésére nem kerülhet sor – a már előzetesen kialakult terápiás kapcsolat alapján-, a beteg optimális testhelyzetének megtalálásában, közérzetének javításában mindvégig segíthet az igen óvatos, passzív átmozgatás és az enyhe simító masszázs, az illóolajokkal való bedörzsölés, és az érintés. Mindez csökkentheti a beteg egyedüllét érzését, szorongását.
Ezekkel a módszerekkel azon a szinten teremthetünk a beteggel kapcsolatot, s próbálhatjuk oldani fájdalmait, feszültségeit, növelni komfortérzését, amilyen szinten a kapcsolat vele kialakítható, fenntartható, s amelynek aktivitását és egyéb minőségét (időtartam, intenzitás, távolság, stb.) ő szabályozhatja. Így az érintés a mindvégig fennálló, az elbocsátást is megengedő érzelmi kapcsolatot szimbolizálhatja a haldokló és hozzátartozója, gondozója között. Minden haldokló a maga módján hal meg, s ebben a folyamatban tapintatosan, ráhangolódottan kísérhetjük, legvégül már csak a puszta jelenlétünkkel és figyelmünkkel. Van olyan elképzelés, hogy a haldokló a végleges csend felé halad. Ha kontaktusban kívánunk vele maradni mindaddig, ameddig csak lehet, akkor – főként a francia multidiszciplináris “Test és Pszichózis” csoport közelítése alapján segíthet, ha “saját csend”-ünk és halál elképzelésünk felé állandóan “átjárhatóak” vagyunk. A tapasztalatok alapján a hozzátartozók gyászra adott reakcióit enyhítheti, ha minél több időt töltenek a beteggel, s a gondozásában is részt vállalnak, ha tehetnek érte valamit.
Ehhez a legtöbben tapintatos, folyamatos, egyben szakszerű – gyakran általunk felajánlott – segítséget, támogatást igényelnek.
Ezúttal is szeretném kiemelni a nem verbális terápiát alkalmazó terapeuta szakképzettségének fontosságát, a módszerek egyénre alakított (személyiség, testi- és lelkiállapot figyelembevétele) alkalmazását, megfelelő érzelmi légkörben. Hangsúlyozni kívánom, hogy a nem verbális módszereket is körültekintéssel ajánlatos alkalmazni. Figyelembe kell venni a betegek észrevételeit, s empatikusan megértve őket, el kell fogadni időleges, vagy végleges elutasításukat is.
A kezelés eredményességének mérésére a vizuális analógia skálát is használhatjuk. A skála egy 10 cm-es hosszúságú vonalat jelent, ami mentén a beteg a kezelések után viszonylag könnyen tudja jelölni testi/lelki állapotának változásait. A vonal eleje azt jelenti, hogy teljesen jól érzi magát, a vonal másik vége felé haladva érzékelheti állapotának rosszabbodását. Ha pl. masszázs/érintésterápia előtt a beteg 5-ös fájdalmat jelzett, s csak 2-est a kezelés után, akkor a vizuális analógia skála egyszerű és objektív bizonyítéka a kezelés hatásosságának.
