Az orvos-beteg kapcsolat

Az orvos-beteg kapcsolat

A pszichoszomatikus szemléletmód a szomatikus megbetegedések gyógyításában, a testi tünetek mellett jelentős tényezőként veszi figyelembe a beteg szociológiai és pszichés állapotát, változását is. A daganatos betegségek kialakulásában, vagy a kialakulást megkönnyítő gyenge immunműködés létrejöttében számos kutató, orvos és beteg (!) tulajdonít kiemelt szerepet a beteg lelki működésének, személyiségének, aktuális pszichés megterheltségének. Az alábbiakban a daganatos beteg, valamint az orvos és pszichoterapeuta szakemberek közötti kapcsolat sajátosságai, ezen belül is az együttmüködést segítő illetve gátló tényezők bemutatására törekszem.

Az orvos-beteg kapcsolat

A rosszindulatú daganat, a rák olyan többletjelentést hordoz, amellyel más, hasonlóan súlyos betegség nem rendelkezik. Ezek a szavak összefonódnak a gyógyíthatatlanság, az elkerülhetetlen és fájdalmas halál képzetével. A diagnózis megállapítása többnyire sajátos lelkiállapot kialakulását eredményezi, amelyben a jelenlévő orvos, a családtagok a lélektani térben eltávolodnak, a percepció gátolt, az emlékezet és egyéb kognitív funkciók sérülnek. A beteg tehát sokkos állapotba kerül.  Ebben a helyzetben alapvető fontosságú – a későbbi együttműködést meghatározó lehet – az orvos empátiája, kompetenciája, pszichológiai jártassága, tapasztalata. A rogersi terapeuta változók, a kongruencia, empátia és elfogadás épp olyan lényegesek  a terápia későbbi sikeressége szempontjából, mint a pszichoterápiás kapcsolatban. A hitelességet, a szavak és mozdulatok, gesztusok közötti kongruenciát meghatározza, hogy az orvos milyen tudatos, tudattalan képet őriz önmagában a rákkal, a halállal kapcsolatban. A diagnózissal találkozó, többnyire súlyos regresszióba került beteg sokkal nyitottabb a non-verbális, metakommunikatív közlésekre, mint az elhangzó szavakra. A bizonytalanságát, félelmeit – érthető módon – szakzsargon, latin szavak, esetleg csúsztatások mögé rejtő orvos könnyen lelepleződik, még ha ez nem is fogalmazódik meg feltétlenül a betegben. Bármilyen bíztató szavak hangzanak is el, a tudattalan üzenet mégis a tehetetlenség és a félelem.

Sajátos problémát jelent az onkológiai területen dolgozó orvosok számára a diagnózis közlésekor felmerülő kérdés: mi a jobb? – nyíltan tájékoztatni a beteget a teljes diagnózisról, a várható lefolyásról, a gyógyulási esélyekről, vagy lassan adagolni az információkat, esetleg amíg csak lehet, talán a végsőkig titkolni a diagnózist, így tartva fenn a betegben a gyógyulásba vetett hitet. A kérdésre nincs „jó válasz, a különböző betegek minden bizonnyal más és más eljárást igényelnek – van, aki tisztán akar látni és van, aki ellenkezőleg, hálás érte, ha nem konfrontálják a számára elviselhetetlen valósággal. Nem lehet megfeledkezni arról az érzelmi megterhelésről sem, ami az onkológiai ellátásban dolgozó orvosokra hárul. Nap, mint nap elemi félelmet keltő diagnózist közölni, empátiával viselni a betegek szélsőséges projekcióit, és közben minden alkalommal szembesülni az orvosban is bizonyosan jelenlévő halálfélelemmel, rendkívüli lelki megterhelést jelent, amelynek elviselésére pszichés illetve fizikai megterheléstől, élethelyzettől, lelki beállítottságtól, személyiségtől függően a szakemberek különbözó mértékben képesek.

A Nyugat-Európai országokban kötelező a teljes körű tájékoztatás – ez Susan Sontag brutálisnak nevezi-, ugyanakkor néhány évvel ezelőtt a sugárterápiás kezeléshez szükséges beleegyező nyilatkozat tartalmazta, hogy a beteg a kezelés megkezdésével egyidejűleg lemond az orvosi tájékoztatásról betegsége alakulásával, a várható prognózissal kapcsolatban. Bár a mindennapi működés során valószínűleg egyik szélsőség sem valósul meg maradéktalanul, mégis érdemes szemügyre venni azokat. Látszólag két homlokegyenest ellenkező álláspontról van szó, eredményükben mégis hasonlítanak: érzelmileg mindkettő magára hagyja, szinte tárgyként kezeli a beteget.  Egyik esetben saját félelmeinek, a másikban az orvosénak, de mindenképpen kiszolgáltatottá válik,egy kiszolgáltatott embertől pedig nehezen várható el az aktív együttműködés az orvosával. Mindkét helyzetből szinte biztosan következik az elidegenedés betegségétől, saját, amúgy is sérült testétől. A sokk-szerű diagnózisközlés befogadhatatlan, az én elhárító mechanizmussal reagál, a személyiség érettségétől függően hasítással, izolációval, tagadással, meg nem történtté tétellel. Ugyanakkor élet és halál kérdésében hiteles információ hiányában teljesen kiszolgáltatottá válni az orvosnak, olyan regresszív helyzet, amely szintén a primitív elhárító mechanizmusok létrejöttének kedvez. Megszakad, vagy nem is jön létre a kapcsolat a beteg és a betegsége között. Az optimális diagnózis közlés elsődleges célja nem az információ átadás (vagy az attól való megóvás), hanem a beteg aktuális pszichés terhelhetőségének figyelembe vétele mellett annak elérése, hogy partnerként tudjon együttműködni a gyógyítási-gyógyulási folyamatban.

Hasonló nehézségekkel küzd az orvos a gyógyítás későbbi szakaszában. Az onkológiai szakterületen végzett orvosi munka halmozottan tartalmaz érzelmileg nehezen feldolgozható, vagy feldolgozhatatlan momentumokat. Az orvos naponta találkozik haldoklókkal, fiatal emberekkel, akiknek kevés esélyt lát a gyógyulására, régi betegek elvesztésével és a szenvedés számtalan formájával. Az orvosok általában nem kapnak segítséget, sem képzésük, sem a későbbi munkájuk során ezeknek a helyzeteknek az elviseléséhez, feldolgozásához, így jelentős részük valószínűleg a betegekéhez hasonló primitív elhárító mechanizmusokkal védekezik a szélsőséges lelki megterhelés ellen. Az ebből eredő következmények azután megjelennek a terápiás kapcsolatokban, tovább nehezítve az orvos-beteg együttműködést, csökkentve a gyógyító munka hatékonyságát.

A pszichoterapeuta – beteg kapcsolat

A diagnózis megismerése általában nem egy pillanatban történik. Az első vizsgálatot többnyire számos további követi, amelyek lehetővé teszik a pontos, átfogó diagnózis felállítását. Ezeknek az eredményeknek az ismeretében fogalmazható meg a betegség súlyossága, várható lefolyása, az alkalmazható gyógyító eljárások. Így valójában a diagnózissal való találkozás nem egyszeri sokk, sokkal inkább hetekig húzódó sokk sorozat, elhúzódó krízis állapot. Ebben a helyzetben rendkívül fontos, hogy a beteg ne maradjon magára kínzó kétségeivel, halálfélelmével. A kórházi körülményekből adódóan többnyire csak rövid időre tud találkozni az orvossal, mégis fontos, hogy ez a találkozás ne szorítkozzon a túlélési esélyek százalékos közlésére, az alkalmazott gyógyító célú eljárások rövid és szakszerű ismertetésére.  A stressz, a szorongások, a sugár- és kemoterápiás kezelések mellékhatásai sokszor aktuálisan nagyobb szenvedéssel járnak, mint maga az alapbetegség. Ha az orvosi ellátás, az orvos -beteg kapcsolat személytelen, a beteg érzelmileg azonosítja a kórházat a betegséggel, a kínokkal. Így az orvos, közvetve a gyógyító célú beavatkozások, könnyen válhatnak „rossz tárggyáó – amelyektől sok minden várható, csak a gyógyulás nem. Gyakran hallani kemo- vagy sugárterápiás kezelés alatt álló betegektől: “elveszik a maradék erőmet is, ezzel fognak megölni”.  Megölnek vele– a gyógyító eljárásokkal és ezek-vagyis az orvosok. Az intézményes keretek között végzett onkológiai beavatkozások jelentős része valóban testi és lelki szenvedést, gyengeséget okoz. A betegnek, aki fájdalmakkal küzd, és sokszor úgy érzi, az élete vége felé közeledik, tehát minden perce drága, különösen nehéz órákat, napokat tölteni a kórház zsúfolt folyosóján, arra várva, hogy egy ismeretlen emberhez tartozó hang szólítsa és minden további magyarázat nélkül kezébe nyomja a – talán életet vagy halált jelent? – leletet.  Az onkológiai kezelések során használt gyógyító célú eljárások valóban pusztítóak, a sugár és a kemoterápiában alkalmazott sejtmérgek egyaránt rombolják a testet. Ezért a beteg számára a terápiás rezsim könnyen válik a szó legrosszabb értelmében vett rezsimmé, a terápiás célú eljárások destrukcióvá. Egyetlen módja annak, hogy mindezek ellenére a beteg _gyógy_szerként tudja fogadni a vénájába csöpögtetett infúziót, vagy a sugárkezelést, esetleg a csonkító műtétet, ha az orvossal, esetleg a pszichológussal való kapcsolata, már a diagnózis kialakításának fázisában ?szinte és hiteles, amelyben – az adott lehetőségekhez mérten – teret kaphatnak érzelmi igényei, vágyai, félelmei.

Természetesen nem csak a haláltól való félelmek jelennek meg ebben a helyzetben. A betegség alapvetően megváltoztatja a beteg életét: aktív dolgozó emberből passzív, ellátásra szorulóvá válik, elveszíti önállóságát, kiszolgáltatott lesz, megváltozik a teste. Ezek a küszöbön álló változások, mind- mind szorongással tölthetik el a diagnózisára váró beteget. Jellemző ebben a helyzetben a félelem a haláltól, a hosszú betegeskedéstől, az egzisztenciális veszteségektől, aktivitás, alkotóképesség elveszítésétől, a testi változásoktól, a saját test feletti kontroll elvesztésétől. Tari [1] kiemeli a betegség nárcisztikus sérülés jellegét, amely szeparálódást, izolálódást vonhat maga után, hiszen mások egészségesek, míg ő halálos beteg lett. A diagnózisra adott jellemző reakció még a depresszió és bűntudat, a kínzó kérdés, hogy mivel érdemeltem ki, mit csináltam rosszul, amiért ezt a büntetést méri rám a sors?  A hárítás megjelenhet mánia formájában, amikor a beteg szinte csak pozitív, jó érzésekről számol be: „úgy döntöttem, hogy meggyógyulok, kész, lezártam, már túl vagyok rajta!” A valódi gyógyulás akkor kezdődik, amikor a beteg képes szembesülni a betegséggel, átéli az ezzel járó negatív és pozitív érzelmeket egyaránt, és járni kezdi a gyógyuláshoz vezető hosszú utat.

A következő komoly nehézséget gyakran a kórházi körülményekhez való alkalmazkodás jelenti.  A betegségtől, haláltól való félelem miatt gyakran amúgy is a környezettől, az „egészséges emberektől való szeparációt megélő beteg még nehezebben éli meg a szeretteitől, otthonától való kényszerű elválást, a kórházi körülmények között való létezést. A kellemetlen külső körülményeken kívül – többnyire idegen emberekkel való összezártság, tehetetlenség, kiszolgáltatottság, elszemélytelenedés – külön szenvedést jelenthet az elszigetelődés, hogy nincs kihez szólni, nincs kivel megosztani a kínokat.

Külön figyelmet érdemelnek az onkológiai beavatkozásokkal, a kemoterápiával, sugárterápiával, sebészeti műtétekkel, csontvelő-transzplantációval kapcsolatos pszichés reakciók. A műtéti beavatkozás lehetősége gyakran okoz egyidejűleg megkönnyebbülést és szorongást. Gyakori ilyenkor az intenzív halálfélelem, a műtéti kiszolgáltatottságtól, testi változásoktól, a csonkítástól, a testi funkciók megváltozásától való félelem. A műtét előtt passzív, a szokásos érzelmi reakciókat sem mutató betegek gyakran a beavatkozás után hirtelen szembesülnek a következményekkel anélkül, hogy a változásokra való lelki felkészülést elkezdték volna. Nagy jelentőségű a műtétet végző orvos és a beteg találkozása, amikor lehetőség nyílik a műtét várható következményeinek, kockázatainak megismertetésére. Az orvos empatikus jelenléte ebben a helyzetben jelentősen növeli a beteg bizalmát, nem csak az orvosban, de az egész személyzetben, intézményben, ellátásban. A műtét gyakran nem csupán intrapszichés problémákat okoz, hanem megváltoztatja a beteg pszichoszociális státuszát, egzisztenciális lehetőségeit.

A csonkító műtéteken átesett betegeknek testképük változásának elfogadása igen nagy pszichés megterhelést jelent. Különösen igaz ez az emlő vagy nőgyógyászati daganatos megbetegedésben szenvedő nőkre, akiknek a műtét külön kihívást jelent nemi identitásuk, n?iességük, anyaságuk elfogadásában. Ezeknek a betegeknek kezelésében különösen indokolt pszichológus – pszichoterapeuta szakember közreműködése.

A betegek részéről az egyik legnehezebben elfogadott kezelés a sugárterápia. Ezzel kapcsolatban a szorongásokon túl gyakran fogalmazódnak meg konkrét félelmek: elégeti a bőrt, csökkenti a szexuális funkciókat, gyengeséget okoz. Ahogy a többi kezelésnél, itt is kiemelt jelentősége van a pontos, ugyanakkor kellő empátiával végzett tájékoztatásnak.

A kemoterápiás kezelés igen erős mellékhatásokkal járó beavatkozás. A legjellemzőbb mellékhatások: hányinger, émelygés, gyengeség, koncentrációs zavarok, szexuális zavarok, izomfájdalmak, hajhullás. A kemoterápiás kezelés átmenetileg ugyan, de alapvetően megváltoztatja a betegek közérzetét, életminőséget. A kezelés gyakorta aktuálisan sokkal több szenvedést okoz, mint maga a betegség. A kemoterápiás beavatkozást a betegek gyakran úgy élik meg, mint ellenük irányuló „merényletet”, amellyel tovább csökkentik az amúgy is fogyóban lévő életerejüket. A kemoterápiás kezeléssel többnyire együtt járó hajhullás az egyik leginkább félt mellékhatás. A betegek sokszor úgy élik meg, mintha a hajuk elveszítésével párhuzamosan életerejüket is elveszítenék. Ez a helyzet kiemelt jelentőséggel bír a női betegek esetében, akik többnyire parókával igyekeznek leplezni kopaszságukat. A testszőrzet kihullása sajátos csecsemőkori fantáziákat indíthat be, tovább mélyítve a beteg regresszióját. A kopaszság, a hiányzó testszőrzet, mintha a rák jelévé vált volna, sajátos stigmaként rejtegetik, vagy éppen viselik a betegek a kemoterápia árulkodó jeleit.

Sok szempontból talán ez a beavatkozás a legérzékenyebb az orvos -beteg kapcsolat minőségére, hiszen az orvos sajátos absztrakciót kíván ilyenkor a betegtől: higgye el, hogy az a beavatkozás, amely gyengíti, szinte elviselhetetlen émelygést, mérgezéses tüneteket okoz, amelynek következtében elveszíti testszőrzetét, amely ellen minden ízében berzenkedik, végül gyógyulását szolgálja.

A csontvelő-transzplantáción átesett betegeknél a szélsőséges izolációból eredő pszichés hatásokon túl, rendkívül sajátságos a donorhoz való viszony. A donorról (amennyiben nem családtagról van szó) elvileg csak annyit tud a beteg,  hogy megfelelt az alapvető egészségügyi feltételeknek. Lélektanilag azonban igen erős kapcsolat alakul ki az ismeretlen donorral, akivel vércsoportja is azonossá válik. A beteg belső világában létrehoz egy figurát, aki az egészséges csontvelőn keresztül megmenti az életét, vagyis egy „belső jó tárgy” jön létre, amely bizonyos szempontból – a csontvelőn keresztül – nem csak a pszichés, de a hétköznapi realitásban is „bekerül” a beteg testébe.

Jellemző ezekre a betegekre, hogy bár az izolált körülményekhez való alkalmazkodás rendkívüli pszichés erőfeszítést igényelt, a kezelés végeztével, legalább olyan nagy nehézséget jelent elhagyni a steril szoba nyújtotta biztonságot. A külvilág megtelik fenyegetéssel, a védett körülményekből való kikerülés magában hordozza a visszaesés lehetőségét is.

Összefoglalva, az onkológiai ellátás keretében történő szakpszichológusi munka legjelentősebb feladatai: a diagnózisközlés okozta krízisben lévő betegek támogatása, segítségnyújtás a belső erőforrások mozgósításában, a helyzet reális felmérésében és az ahhoz való alkalmazkodásban. Ide tartozik a pszichoterápiás segítségnyújtás azoknak a betegeknek az esetében, akiknek praemorbid személyisége ezt az onkológiai ellátás sikerességének érdekében szükségessé teszi. Segítséget nyújthat a gyógyító célú beavatkozások (elsősorban a műtéti és kemoterápiás) mellékhatásainak és következményeinek feldolgozásában, elfogadásában. Lehetséges cél a gyógyultnak tekinthető betegeknek, illetve a hozzátartozóknak nyújtott pszichoterápiás segítség.

Külön említést érdemel a daganatos illetve gyógyult daganatos betegekkel végzett pszichoterápiás munka. Számtalan szerző foglalkozik a szomatikus betegségek, köztük a rák kialakulásának pszichés hátterével, a különböző betegségekre hajlamosító lelki zavarokkal. Bár az irodalom a daganatos betegségeket nem sorolja a pszichoszomatikus betegségek körébe mára nyilvánvaló, hogy a pszichoszociális tényezőknek, köztük az érzelmeket kísérő neuroimmunológiai folyamatoknak fontos szerepük van abban, hogy egy betegség kialakul-e, illetve, ha kialakul, a beteg milyen belső erőforrásokat tud mozgósítani a gyógyulás érdekében. A csontvelő-transzplantáción átesett betegek között, a beavatkozás után kialakuló, kezeletlen depresszió rosszabb életminőséget és háromszor nagyobb kockázatot jelent a halálra  a következő fél évben a nem depressziós betegekhez képest. (R. Fausto).

Ezen ismeretek nyomán, a daganatos, valamint gyógyult daganatos betegekkel végzett pszichoterápiás munka rendkívül nagy jelentőséggel bírhat a gyógyulásban, illetve a visszaesés megelőzésében.  Az aktuálisan daganatos betegségben szenvedők esetében nagy jelentőséget kaphatnak a szupportív jellegű terápiák, immaginatív, relaxációs terápiák, valamint a non-verbális (mozgás, kreatív terápiák). Ezekben az esetekben különös jelent?séget kap a terapeuta érzelmi ráhangolódása, az elfogadó légkör, amelyben a beteg számára lehetővé válik a mások iránti – ezen keresztül a saját teste iránti – bizalom megszilárdulása, valamint lehetőséget kap a terapeutával való azonosulásra, aminek következtében egyre inkább módja és tere lesz a saját érzési megismerésének, megélésének. Az onkológiai kezeléssel egy időben, osztályos körülmények között végzett pszichoterápiában résztvevő betegek fő problémái a kórházba kerülés, a kórházi lét miatti krízis, szeparációs szorongás, intenzív halálfélelem, koragyermekkori szorongások aktivizálódása, a testkép változásai, a visszaeséstől való félelem köré csoportosulnak. Az ekkor elérhető legfőbb eredmények a kommunikációs nehézségek oldódása, fokozódó énerő, az érzelmi -kapcsolati problémák oldódása és az az onkológiai teammel való jobb együttműködés.

A mély, feltáró jellegű, pszichoanalitikus terápiának elsősorban az onkológiai szempontból gyógyultnak tekinthető betegek esetében van nagy jelentősége. Ennek célja az életveszélyes betegség traumatikus élményének, a visszaeséstől való félelemnek a feldolgozása, valamint a betegséget követő pszichés nehézségek hátterében húzódó, a korai személyiségfejlődésben rejlő zavarok feltárása. Az ilyen jellegű terápiás munka szükségességét több tanulmány és a gyakorlati tapasztalat is alátámasztja.

Felhasznált irodalom

Dr. Riskó ÁgnesAz indulatáttétel és a viszont indulatáttétel jellegzetességei a rákbetegek pszichoanalitikus kezelése során in. Irányzatok és kutatások a mai magyar pszichoanalízisben, 103-110 o. Animula, 1995Dr. Riskó ÁgnesPszichoszomatikus kórképek in: Pszichoterápia tankönyve 501-512 o. Medicina, 2000Dr. Riskó ÁgnesA test, a lélek és a daganat Budapest, Animula, 2000Dr. Riskó Ágnes

Pszichoterápiás lehetőségek és módszerek a palliativ ellátásban  in: http://www.onkopszichologia.hu

Dr. Riskó Ágnes

Az onkopszichológia szakmai irányelvei

in: http://www.onkopszichologia.hu

Dr. Riskó ÁgnesAz onkológiai betegek korai kapcsolatainak sajátosságairól in.: Szexualitás a pszichoanalízis és a társadalomtudományok tükrében 145-153 o. Animula, 2003

Dr. Riskó Ágnes

Tapasztalatok gyógyíthatatlan betegek és gyászolók analitikus pszichoterápiájával kapcsolatban http://www.onkopszichologia.hu

Polcz AlaineIdeje a meghalásnak, Budapest 1998, Pont kiadóTari AnnamáriaHa a vérem beteg?Analitikusan orientált pszichoterápiás munka leukémiás betegekkel in: Pszichoanalízis és kultúra 124-132,Animula1999.

Tari Annamária:

A transzplantáció pszichológiai vonatkozásai http://www.onkopszichologia.hu

[1] Tari Annamária: A transzplantáció pszichológiai vonatkozásai in: www.onkopszichologia.huin: www.onkopszichologia.huin: www.onkopszichologia.hu

SZERZŐ
Onkopszichológia Online

Szerkeszti: dr. Riskó Ágnes
Copyright 1999–2020 Onkopszichológia Online.
A technikai hátteret, a fejlesztést és fenntartást a Bencium biztosítja már 1999 óta.

www.bencium.uk