Az egészséggel kapcsolatos életminőség kutatások bebizonyították, hogy betegeink számára a legfontosabb a tünetektől való mentesség illetve az alapvető funkciók (fiziológiai, érzelmi és társadalmi feladatok) ellátására való képesség (12, 13, 17). Ennek megfelelően, az onkológiai osztályokon ma már egyre inkább törekszünk arra, hogy elősegítsük a beteg munkába, a társadalomba történő visszakerülését (14, 15). Ugyanakkor a rehabilitáció egy fontos része elmarad. Szinte alig foglalkozunk a betegség, a kezelések következtében megváltozott családi kapcsolatok okozta nehézségekkel, a felmerülő szexuális problémákkal. Holott tudjuk, hogy a családon belüli kohézió, a házastársi elégedettség, amely a szexuális elégedettség által is meghatározott erősen befolyásolja a beteg túlélési idejét (9).
A rák ráébreszti az egyént arra, hogy az életet és az egészséget nem lehet magától értetődőnek venni. A bizonytalanság, a félelem önmagában is elég ok arra, hogy a beteg ne kívánja a szexet. Az időszakos kemo- illetve sugárterápia mellékhatásai: a kimerültség, az émelygés, a hányinger, a súlyos depresszió csak tovább rontják a helyzetet.
Ha a kezelés a nemi szerveket érinti, akkor ez közvetve is hat a szexuális életre. A betegnek erről nagyon nehéz beszélni, hiszen a rák és a szex külön-külön is tabu. A rák a halált és a szenvedést szimbolizálja, míg a szex az életet és az élvezetet. Ez a két dolog így együtt olyan kettős tabu, melyet külső segítség nélkül a rákbeteg nem tud áttörni.
Rák a férfi nemi szerveken
A férfi szereppel kapcsolatos elvárások, amelyek önbizalomról, a kontroll kézben tartásáról, sikerről és az érzelmek elrejtéséről szólnak, nagyban megnehezítik a férfiak hangulati és szexuális zavarainak a kezelését.
A hererák a 20 és 35 év közötti férfiak leggyakoribb rákos megbetegedése (8). A betegek túlélési aránya 90-93% között mozog, ennek ellenére a hererákban szenvedők szexuális problémáit egészen a 80-as évekig nem vizsgálták.
TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok hererákban szenvedő férfiaknál (Gritz, 1989)
Szexuális funkciózavar:
**%**Ejakulációra való képtelenség 37
Meddőség 31
Anorgasmia17
Szexuálisan inaktív23 !
Megdöbbentő, hogy a betegek 23%-a szexuálisan inaktívvá vált. Gyakori az ejakulációra való képtelenség és a retrográd ejakuláció is (4).
Egy bővebb vizsgálat adatait foglalja össze a következő táblázat:
• TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok hererákban szenvedő férfiaknál (Gritz, 1990)
Szexuális funkciózavar:%
Időtartam:
Szexuális vágy elvesztése
Több mint 502-3 hónapig
Ejakulációra való képtelenség
Több mint 50
Több mint 40 hónapig
Merevedési zavarok,
ebből állandó
74
15
A szex kerülése a betegnél:
– a beteg szerint
– a feleség szerint
35
76
Rák a női nemi szervekben
Az emlőrák a nők körében a leggyakoribb ráktípus. Pszichológiai hatásait régóta vizsgálják, de szexuáliskövetkezményei a mai napig nem kapnak elég figyelmet (3). Az emlő mind fizikailag, mind érzelmileg fontos szerepet tölt be a szerelmi életben. A legtöbb nő számára a szexuális önértékelésnek is meghatározó eleme. Charavel emlőeltávolítás utáni szindrómáról beszél: a műtéten átesett nők 30 %-a szenved súlyos depressziótól, szorongástól (5).
TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok emlőkarcinómában szenvedő nőknél (Ganz, 1987)
Szexuális funkciózavar:%
Csökkent a szexuális vonzereje 38
Csökkent az együttlétek száma 42
Csökkent a szexuális izgalom 43
Szexuálisan inaktív 36 !
Ebben a betegcsoportban a legmagasabb a szexuálisan inaktív nők aránya. Kiemelendő, hogy a rekonstrukciós műtéten átesett nőknél kevésbé sérül a szexuális vágy, és ők gyakrabban élnek szexuális életet, mint a rekonstrukciós műtétet nem választók. (5).
A nőgyógyászati rákok esetében a sokoldalú terápia hatására az életesélyek jelentősen javultak. A túlélők életminősége viszont nem a legjobb. Egy vizsgálat adatai szerint az összes nőgyógyászati rákban szenvedő nők kétharmada küzd hangulatzavarokkal, szexuális problémákkal (1). Pedig a nők kifejezetten igényelnék a szexuális tanácsadást, ami hatékony segítséget is jelentene a számukra (10, 16).
A cervix carcinoma a betegség kezdeti szakaszában felfedezhető. Az alkalmazott műtétnek nincs mellékhatása, és nem befolyásolja a nő termékenységét sem. Ennek ellenére gyakoriak a szexuális problémák. A műtéten átesett nők esetében 53%-nál figyelhető meg a szexuális vágy, 61%-nál pedig az orgazmus elvesztése, 45%-nál pedig a házasság fel is bomlott (11).
TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok cervix carcinómában szenvedő nőknél (Andersen, 1987)
Szexuális funkciózavar: 4 hónappal a kezelés után
1 évvel
a kezelés után
A nemi vágy csökkenése 3324
A szexuális izgalom csökkenése 3319
Anorgasmia 2313
Dyspareunia 3316
Szexuálisan inaktív 513 !
A szexuális vágy csökkenése a kezelést követő hónapokban figyelhető meg. Ebben a vizsgálatban is drámai módon csökkent a szexuális izgalom. Az egészséges populációban ennek a szexuális funkciózavarnak az előfordulási aránya 3%, jóindulatú betegségben szenvedőknél 7%, ebben a populációban 33%. A dyspareunia előfordulási aránya is igen magas, a normál populációban 3% körül mozog.
Vulva carcinoma esetén a beteg szervet teljesen vagy részben eltávolítják. Sok esetben van arra lehetőség, hogy a külső nemi szervet sebészeti úton pótolják. Mivel ezen a részen kevésbé lesz érzékeny, így újfajta szexuális örömszerzési technikára kell rátalálnia a párnak. Hogy ez elég ritkán sikerül szakszerű segítség nélkül, bizonyítja a következő táblázat (1).
• TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok vulva carcinomában szenvedő nőknél (Andersen, 1988)
Szexuális funkciózavar: 1 évvel a kezelés után
5 évvel a kezelés után
A szexuális vágy csökkenése 2315
A szexuális izgalom csökkenése 3136
Anorgasmia3 628
Vaginizmus310
Dyspareunia 108
Szexuálisan inaktív 2133 !
Ahogy nő a kezelés idő, úgy nő a szexuális problémák száma, és nő a szexuálisan inaktív nők aránya (a vizsgált populáció átlagéletkora 50 év volt).
Míg a vulvectómián átesett nők 77%-a kielégítő információt kapott a műtét és a kezelés orvosi vonatkozásaival kapcsolatban, addig a szexuális következményekkel kapcsolatosan 84%-uk egyáltalán nem kapott információt. Holott 90%-uk fontosnak tartott volna ilyen jellegű orvosi felvilágosítást a partner jelenlétében (2). Tudjuk, hogy a vulvacarcinómás nő számára különösen kritikus a szexualitás. Hiszen a vulva rákos megbetegedése a menopausa időszakában jelentkezik, amikor az uterus szexuális jelentése, funkciója is lecsökken. Így a vulvectómián átesett nőknek nemcsak a fertilitás elvesztésével, hanem a megmaradt, külső nemi szerv szó szerinti elvesztésével is meg kell küzdenie.
Rehabilitáció a szexuális élet területén
Egy orvosi központban működő szexuális rehabilitációval foglalkozó munkacsoport feladatai különböznek a szexuális diszfunkciókkal foglalkozó szakrendelő feladataitól. Azok, akik rákos betegként a szexuális életük miatt is szoronganak és aggódnak, inkább általános felvilágosítást, a meglévő kommunikációs gátak feloldását és krízisintervenciót igényelnek, semmint hagyományos értelemben vett szexterápiát. A rákos beteg, ha szexuális funkciózavarral küzd, gyakran orvosi segítséget kér, és orvosi megoldást vár, mert úgy érzi, a pszichoterápia stigmatizál.
Schover egy jól működő szex rehabilitációs központ munkáját elemezve a következő megállapításokra jutott. Maga a vizsgálat 308 férfi (79%-nál genitális ca.) és 76 nő (58%-nál genitális ca.) szexuális rehabilitációjáról számol be (16).
TÁBLÁZAT: A szexuális rehabilitáció hatékonysága (Schover, 1987)
A szexuális rehabilitációra nincs hatással:
1. a terápia elkezdésének időpontja
2. az alkalmazott terápiafajta
3. a házastárs, a partner jelenléte
A szexuális rehabilitáció hatékonyabb, ha:
1. a páciens fiatalabb
2. nem szenved depresszióban
3. kevesebb családi konfliktussal kell megküzdenie
4. a terápia mellett orvosi úton is kezelik a szexuális problémát
5. a betegség előtti szexuális élete rugalmas, problémamentes volt
A terápia eredményessége nem függött össze azzal, hogy azt a kezelés előtt, alatt vagy után végezték a szexuális rehabilitáció bármikor elkezdhető. A hatékonyság nem volt terápiafüggő. Legtöbbször rövid, fokális pszichoterápia (78 párnál), egyéni pszichoterápiát (12), párterápiát (7), legkevesebbszer szexterápiát (6) alkalmaztak. A házastárs jelenléte sem volt hatással a terápia kimenetelére.
Ugyanakkor a szexuális rehabilitáció sikeresebb, ha a páciens több ülésen vesz részt.
TÁBLÁZAT: A szexuális tanácsadás hatékonysága, és az igénybe vett terápiás ülések száma (Schover, 1987)
**Terápiás ülések számaSikeres terápiák aránya (%)**1-2493-5565-108010-nél több89
Hatékonyabb a szexuális rehabilitáció, ha a páciens fiatalabb, ha nem szenved klinikai depresszióban, ha kevesebb házastársi konfliktussal kell megküzdenie. Jobb, ha a terápiás munka mellett, azzal párhuzamosan orvosi kezelésben is részesül a beteg. Ennek leggyakoribb módja a gyógyszerváltás, a protézisek alkalmazása, a hormonpótlás, a vaginális tágítás.
Sokkal kifizetődőbb, ha prevenciót, és nem rehabilitációt alkalmazunk ebben a hangulatzavarok és szexuális problémák területén magas rizikójú csoportban. Miből áll a prevenció?
TÁBLÁZAT: A preventív szexuális tanácsadás elemei (Schover, 1987)
• Pontos, folyamatos információnyújtás a kezelés megkezdése előtt és közvetlenül utána
• az orvosi és szexuális következményekről
• a megvalósítható tanácsokról
• a kommunikációs gátakról, a szexuális tévhitekről
• Tájékoztassuk őket az elérhető terápiás szolgálatról
• Beszélnünk kell a “negatív szűrő” problémaköréről, az alkalmazható coping stratégiákról
• Nincsen szükség szigorú értelemben vett szexterápiára!
A legfontosabb az intenzív információnyújtás a kezelés megkezdése előtt és közvetlenül utána. Ebbe beleértendő a partner is! Egy petefészek-rákos betegtől idézünk:
“Saját tapasztalatból mondom, hogy sok rákos nő csak együtt lakik a férjével, de nem ÉL vele. A férje teljesen elzárkózik a szex terén, és pontosan a tudatlansága miatt. A férfiak nagy többsége egyáltalán nincs tisztában a feleség műtét utáni állapotával. Azt hiszik, hogy onnan mindent kivettek, és számukra ott már nincsen hely! Igenis meg kellene erősíteni a férfiakban azt a tudatot, hogy feleségük ezután is ugyanolyan nő, mint előtte volt. Sajnos az orvosnak erre nem sok ideje van, de kellene rá időt szakítani. Megérné!”
Milyen témákat kell érintenünk? A műtét, a kezelés orvosi következményeit, hatásukat a szexualitásra. Megváltozik az általános állapot, krónikus fáradtság, lábödéma, stb. fellépése lesz valószínű. Strukturális változások következnek be a genitáliákban is: hormonális átalakulás, a szexuális válaszkészség változása várható. Olyan tisztán fogalmazzunk, ahogy csak lehet, és megvalósítható tanácsokat adjunk. Pl.: ha fájdalomcsillapítót szed a beteg, legyenek akkor együtt, amikor ez leginkább kifejti a hatását, illetve, ha krónikus fáradtságot észlel, inkább reggel legyenek együtt, és ne egy fárasztó nap legvégén. Fontos lehet a síkosítók ismerete, kezdetben olyan szexuális viselkedés kialakítása, mely közösülést nem tartalmaz. Tájékoztassuk a párokat arról is, hogy milyen terápiás szolgálat érhető el, hol kérhetnek segítséget még enyhe tünetek esetén is.
Beszélnünk kell arról, hogy a beteg a sok rossz miatt negatív szűrőn keresztül láthatja a világot. Elsikkadnak apró, de sokat jelentő örömök. Éppen ezért tudatosan érdemes odafigyelnie az intim, szexuális együttlét alatti kellemes érzéseire. Hatékony segítséget nyújthat ebben neki az autogén tréning. A rákos betegnek és partnerének tudnia kell, hogy a kezelés alatt nagy valószínűséggel előfordul krónikus szorongás és depresszió. Ezek eleve negatív hatással vannak a szexualitásra. Amennyiben az érzelmi zavar elsődleges, ez igényel kezelést. Érdemes több időt szentelni a rákkal, az érzelmi problémákkal való megküzdési stratégiákra: mit tehet meg maga a beteg, illetve a család annak érdekében, hogy közérzete javuljon?
Szigorú értelemben vett szexterápiát igen kevés rákos beteg igényel. Éppen ezért a szexualitással kapcsolatos problémák gondozásához nem kellenek speciális ismeretek. Hagyományosan a rák elleni terápia hatékonyságát a tumor reagálásával és a páciens túlélési idejével fejezik ki. Egyre inkább felismerjük, hogy a túlélési időtartam mellett annak minősége is fontos. A szexuális problémák nagy száma és magas előfordulási aránya miatt ez a terület túlságosan lényeges ahhoz, hogy szinte teljes mértékben kifelejtsük a rákos betegek életminőségének javításáért folytatott közös munkánkból.
IRODALOM
1. • ANDERSEN, B. L.: Sexual functioning morbidity among cancer survivors: present status and future research directions. Cancer, 55. (1985) 1902-1908.
2. ANDERSEN, B. L. ñ TURNQUIST ñ LAPOLLA, J. és mtsa: Sexual functioning after treatment of in situ vulvar cancer: preliminary report. Obstet. Gynecol., 71. (1988) 15-19.
3. BOGAERTS, F.: Breast cancer and sexuality. In:Advanced research in psychosomatic obstetrics and gynaecology. Eds.: NIJS, P. ñ RICHTER, D. Leuven , Peeters Press. 1998. 15-24.
4. BRACKEN, R. B. JOHNSON, D. E.: Sexual function and fecundity after treatment for testicular tumors. Urology, 1976. 7. 35-38.
5. CHARAVEL, M. BRŠMOND, A. ñ COURTIAL, I. : Psychosocial profile of women seeking breast reconstruction. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.,74. (1997) 31-35.
6. CULL, A.: Invited review: psychological aspects of cancer and chemotherapy. J. Psychosom. Res., 34. (1990) 129-140.
7. GANZ, P. A. SCHAG, C. C. ñ POLINSKY, M. L. et al.: Rehabilitation needs and breast cancer: the first month after primary therapy. Breast Cancer Research Treatment, 1987. 10. 243-253.
8. GRITZ, E. R. WELLISCH, D. K. ñ WANG, H. J. et al.: Long-term effects of testicular cancer on sexual functioning in married couples. Cancer, 74. (1989) 1560-1567.
9. GRITZ, E. R. WELLISCH, D. K. ñ SIA, J. et al.: Long-term effects of testicular cancer on marital relationships. Psychosom., 31. (1990) 301-312.
10. HOLLAND , J. C. ROWLAND, J. H.: Handbook of psychooncology. New York , Oxford , Oxford University Press, 1990.
11. LOTZE, W.: Sexuelle rehabilitation bei zervixkarzinom-patientinnen. Geburtsh. Frauenheilk.,50. (1990) 781-784.
12. MICHAEL, M. TANNOCK, I. F.: Measuring health-related quality of life in clinical trials that evaluate the role of chemotherapy in cancer treatment. Can. Med. Assoc. J., 158. (1998) 1727-1734.
13. RENCZES G. GACHÁLYI B.: Életminoség vizsgálatok a klinikai gyakorlatban. Orvosképzés, 1996. 4. 195-201.
14. RISKÓ Á.: A daganatos betegek pszichoszociális rehabilitációja. In.: Rehabilitáció. Szerk.: KATONA F. Budapest, Medicina, 1998.
15. RISKÓ Á.: A test, a lélek és a daganat. Budapest , Animula, 1999.
16. SCHOVER, L. R. ñ EVANS, R. B. ñ von ESCHENBACH, A. C.: Sexual rehabilitation in a cancer center: diagnosis and outcome in 384 consultations.Arh. Sex. Behav., 16. (1987) 445-461.
17. SPRANGERS, M. A. GROENVOLD, M. ARRARAS, J. I. et al.: The European organization for research and treatment of cancer breast cancer ñ specific quality-of-life questionnaire module: first results from a three-country field study. J. Clin. Oncol., 1996. 10. 2756-2768.
